1. ข้อมูลส่วนตัว    
 
คำนำหน้า :
นาย นาง นางสาว   อื่น ๆ โปรดระบุ
 
ชื่อ :
  
นามสกุล :
  
 
ตำแหน่งทางวิชาการ :
 อาจารย์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ รองศาสตราจารย์ ศาสตราจารย์ ไม่มี
 
ภาควิชา/สาขาวิชา :
   *กรณีไม่มีให้ใส่เครื่องหมาย -
 
คณะวิชา :
  *กรณีไม่มีให้ใส่เครื่องหมาย -
 
หน่วยงานที่ท่านสังกัด :
  *กรณีไม่มีให้ใส่เครื่องหมาย -
 
มหาวิทยาลัย :
  
 
ที่อยู่ในการออกใบเสร็จรับเงิน :
 
 
Email :
 
 
หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ :
 
     
2. ท่านสังกัดเครือข่ายพัฒนาสหกิจศึกษาใด    
 
เครือข่ายพัฒนาสหกิจศึกษา :
     
         
3. ท่านมีประสบการณ์การดำเนินงานสหกิจศึกษา    
  ไม่มีประสบการณ์ น้อยกว่า 1 ปี 1-2 ปี 3-4 ปี มากกว่า 4 ปี
     
4. หน่วยงานของท่านมีการจัดการเรียนการสอนหลักสูตรสหกิจศึกษาแบบใด
  จัดสหกิจศึกษาทุกหลักสูตร
  จัดสหกิจศึกษาบางหลักสูตร
  กำลังปรับปรุงหลักสูตรเพื่อจัดสหกิจศึกษา
  อื่น ๆ โปรดระบุ
   
5. ท่านสามารถนำ Notebook มาใช้ในการอบรมได้หรือไม่
  สามารถนำมาได้
  ไม่สามารถนำมาได้
   
6. ประเภทอาหาร
  อาหารทุกประเภท
  อาหารเจ
  อาหารมังสวิรัต
  อาหารอิสลาม
   
7. รายละเอียดการจองห้องพัก
  จัดหาที่พักเอง
  จองผ่านโรงแรม ลี การ์เด้น พลาซ่า หาดใหญ่ (อัตราห้องพักคืนละ 1,350 บาท)
  จองผ่านศูนย์สหกิจศึกษาฯ มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ (อัตราห้องพักคืนละ 1,200 บาท)
กรณีจองผ่านศูนย์สหกิจศึกษาฯ โปรดแจ้งรายละเอียดดังนี้ (ชื่อผู้เข้าพัก, ประเภทห้อง single/twin (เตียงเดี่ยว/เตี่ยงคู่), วันที่ check in - check out)
 
 
เงื่อนไขการชำระค่าลงทะเบียน

โปรดโอนเงินค่าลงทะเบียนจำนวน 2,500 บาท มายังบัญชี ธนาคารกรุงไทย สาขาท่าศาลา
ชื่อบัญชี มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ เลขที่บัญชี 828-1-14776-8
ภายในวันพุธที่ 22 มิถุนายน 2559 *ทั้งนี้ขอสงวนสิทธิ์การจ่ายเงินคืนทุกกรณี และโปรดส่งหลักฐานการชำระค่าลงทะเบียนมาที่
โทรสาร 0-7567-3114 หรือที่ Email : thaiburi.wu@gmail.com
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมติดต่อ คุณเอกราช แก้วเขียว เบอร์ 0-7567-3183 มือถือ 06-1547-8556